Рассмотрим наиболее важные и часто встречающиеся детские заболевания, требующие неотложной помощи (для детей ясельного возраста).
При ряде острых заболеваний детей ясельного возраста, в том числе при всякого рода несчастных случаях, требуются безотлагательные меры для спасения жизни и здоровья детей.
Воспитательница, непосредственно общающаяся с детьми и ранее других оказывающаяся на месте происшествия, принимает самое активное участие в организации неотложной помощи. Она самостоятельно может выполнить некоторые простейшие манипуляции, т.е. оказывает первую помощь, а при необходимости вызывает врача или отправляет заболевшего или пострадавшего ребёнка в ближайшее лечебное учреждение.
Острые детские заболевания органов брюшной полости
Острые заболевания органов брюшной полости имеют различные внешние проявления, но общим для них является внезапность начала и боль в животе. В отличие от старших, дети ясельного возраста, особенно грудные, не могут точно сформулировать своих жалоб и дать необходимые сведения о начале заболевания. Поэтому ориентируются по общему поведению ребёнка. При возникновении острого процесса в брюшной полости до того здоровый и жизнерадостный малыш без всякой видимой причины вдруг становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, начинает плакать от боли и сучит ножками. Нередко к указанным явлениям присоединяется рвота, которая может повториться.
О каких же заболеваниях надо думать? Прежде всего это инвагинация кишок, острый аппендицит и ущемленная паховая грыжа.
Инвагинация
Инвагинацией называют внедрение одной кишки в просвет другой, в результате чего возникает непроходимость пищи по пищеварительному каналу и создаётся опасность омертвения кишки. Инвагинация обычно наблюдается у грудных детей в возрасте от 4 до 10 месяцев. При появлении приступа ребёнок бледнеет, корчится от боли.
Приступы продолжительностью в 1-2 минуты вначале повторяются каждые 5-10 минут. Дотрагивание до живота в период между приступами безболезненно, живот мягкий. Температура тела нормальная.
Постепенно приступы становятся реже и боль может утихнуть, но обращает на себя внимание неотхождение газов и отсутствие стула. Через задний проход выделяется тёмная кровь.
При малейшем подозрении на инвагинацию больного немедленно направляют к хирургу, т.к. только своевременная хирургическая помощь (операция) может спасти жизнь больного.
Острый аппендицит
Воспаление червеобразного отростка слепой кишки называется аппендицитом. Аппендицит обычно наблюдается в возрасте после года. Во время приступа с самого начала повышается температура, стул жидкий. Боли в животе при аппендиците не такие интенсивные, как при инвагинации, но дотрагивание до живота, особенно справа, вызывает резкую боль и беспокойство. Живот напряжен, «как доска».
Главная опасность при аппендиците заключается в распространении воспалительного процесса на брюшину и развитии гнойного перитонита, от которого больной погибает. Только своевременная операция может предотвратить этот процесс. Воспитательница, заметив признаки острого аппендицита, обязана немедленно сообщить об этом врачу.
Ущемлённая паховая грыжа
Маленькие дети часто страдают паховой грыжей и с этим заболеванием посещают детский сад. Обычно грыжа беспокойства не причиняет. Но иногда наступает грозное осложнение паховой грыжи – ущемление, при котором создаётся опасность омертвения кишки, заключённой в грыжевом выпячивании. Основным признаком ущемления является боль в паховой области на стороне грыжи.
Нередко возникает рвота. Грыжевая опухоль, которая до этого легко уходила в брюшную полость, перестаёт вправляться.
Ребёнка с ущемлённой паховой грыжей следует немедленно направить к хирургу.
При подозрении на острое заболевание органов брюшной полости воспитательница не должна производить никаких лечебных процедур: ставить клизму, класть грелку и т.п.
Детские заболевания, связанные с ранами и другими повреждениями
Маленькие дети чрезвычайно подвижны и любопытны, но вместе с тем неосмотрительны, неопытны и беззащитны. Они часто падают, хватают опасные острые и режущие предметы и при недостаточном контроле со стороны взрослых наносят себе повреждения.
Ушибы и ссадины
Наиболее распространёнными повреждениями при падении или ударе о твёрдые предметы являются ушибы и ссадины. Эти травмы могут возникнуть в результате неосторожного обращения с игрушками или при активных играх.
Среди ушибов особенно часто встречаются повреждения головы и конечностей. На месте ушиба можно заметить небольшую отёчность или повреждение кожи, которое называется ссадиной. В некоторых случаях, если происходит разрыв кровеносного сосуда, в тканях образуется гематома – мягкая припухлость, которая может вызвать беспокойство.
Гематомы чаще всего возникают при ушибах головы и могут сопровождаться серьёзными симптомами, такими как резкое побледнение, рвота или даже потеря сознания. Если вы заметили такие тревожные признаки, важно сразу обратиться к врачу, чтобы избежать дальнейших осложнений.
Если подозреваете, что у ребёнка могло произойти сотрясение мозга, не колебитесь – сразу отправляйтесь в медицинское учреждение!
В большинстве случаев ушибы и ссадины не требуют специального лечения. Здесь важно знать, как правильно оказать первую помощь. Для начала, приложите холодный компресс к месту ушиба на 5-10 минут. Это поможет уменьшить отёк и снять боль.
Особое внимание уделите ссадинам, особенно если они загрязнены. Тщательно промойте их слабым раствором марганцовки, тёплой кипячёной водой с мылом или перекисью водорода. После этого аккуратно обработайте ссадину 3%-й йодной настойкой или спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Чтобы ускорить заживление, посыпьте повреждённое место порошком белого стрептоцида. Небольшие ссадины лучше оставить без повязки, чтобы они быстрее зажили.
Помните, что забота и внимательное отношение к мелким травмам помогут детям восстановиться быстрее. При обширных ссадинах нужно наложить сухую стерильную марлевую повязку на 5-7 дней. Основная опасность при ссадинах – в возможности проникновения гноеродных микробов и развития гнойного процесса: лимфаденита, абсцесса, флегмоны.
Поэтому даже при единичных ссадинах необходимо строго придерживаться рекомендаций, упомянутых выше.
Раны
Сильный удар о край стола или кровати, а также шалости с острыми предметами, такими как куски железа или стекла, могут привести к серьёзным травмам. В результате нарушается целостность кожных покровов, и на месте удара образуется рана. У маленьких детей часто наблюдаются ранения слизистой оболочки ротовой полости. Это происходит, когда ребёнок падает с предметом, зажатым во рту – например, с карандашом или палочкой. Также не редкость повреждения пальцев, когда дети случайно зажимают их дверью.
Важно помнить, что в такие моменты необходимо проявлять осторожность и следить за детьми, чтобы предотвратить травмы. Создавая безопасное окружение, мы можем минимизировать риск получения таких неприятных и болезненных ушибов и порезов.
Основная целенаправленность первой помощи при ранах – борьба с инфицированием раны и кровотечением. Кровотечение из раны бывает довольно сильным, в особенности при ранениях головы и глубоких ранах пальцев. Увидев окровавленного ребёнка, воспитательница не должна теряться и создавать ненужную суету: она должна действовать чётко и умело.
Обнаружив место ранения, кожу в окружности раны обмывают слабым раствором марганцовокислого калия или теплой кипячёной водой. После этого кожу смазывают 3%-й йодной настойкой. Затем рану припудривают порошком белого стрептоцида и накладывают давящую повязку из марли. Прикасаться пальцами к ране и поверхности повязки, которая соприкасается с раной, нельзя! Если под руками нет стерильного перевязочного материала или индивидуального пакета, допустимо перевязать рану полоской чистой материи (кусок пеленки, простыни, носовой платок). Небольшую рану можно заклеить полоской липкого пластыря.
Сильное кровотечение из ран конечностей останавливают перетягиванием конечности выше раны, но не дольше чем на 1,5-2 часа. После оказания первой помощи детей направляют в лечебное учреждение для дальнейшего лечения (наложение швов, введение противостолбнячной сыворотки).
Носовое кровотечение
У детей старше года весьма нередко возникает носовое кровотечение вследствие травмы (ушиб), плохой привычки ковырять в носу, а иногда и без видимой причины.
Ребёнку с носовым кровотечением надо предоставить покой, запретить сморкаться. Плотно сжав крылья носа двумя пальцами, вы сможете эффективно остановить кровотечение. Держите так 3-4 минуты. Если кровь не прекращает течь, не стоит паниковать. В этом случае аккуратно вводите в соответствующую ноздрю марлевый тампончик, предварительно смоченный в перекиси водорода.
Этот простой шаг поможет вам остановить неприятные ощущения и улучшить состояние. Не забудьте также приложить холодный компресс к носу. Это не только уменьшит прилив крови, но и снизит дискомфорт.
Если кровотечение длится слишком долго или вызывает сильный дискомфорт, обязательно обратитесь к врачу. Лучше перестраховаться, чем заняться самостоятельной диагностикой.
Переломы костей
Падение с высоты или удар о жёсткую поверхность могут привести к переломам костей. У детей ясельного возраста наиболее часто фиксируются переломы верхних конечностей и ключицы. Если это произошло, будьте готовы к беспокойству и слезам от боли ребёнка. Он может перестать пользоваться травмированной рукой или ногой, ведь каждое прикосновение к месту перелома вызывает дискомфорт и крик.
При осмотре поражённой области вы заметите припухлость, а в некоторых случаях даже ненормальную подвижность. Это сигнализирует о необходимости немедленно оказать первую помощь.
Важнейший шаг – обеспечить покой травмированной конечности. Иммобилизация – ключ к предотвращению дополнительной боли. Закрепите суставы, находящиеся выше и ниже места перелома. Для фиксации подойдут любые доступные материалы: фанера, картон или палки. Приложите их к повреждённой конечности и надёжно забинтуйте.
Специфика раннего возраста позволяет прибегать и к более простым приёмам фиксации (плотно завернуть ребёнка в пелёнку). Лечение перелома осуществляется врачом.
Подвывих головки лучевой кости
У маленьких детей вывихи в суставах не наблюдаются. Единственным исключением является подвывих головки лучевой кости, возникновение которого связано с резкой тягой за руку. Возникает резкая боль в локтевом суставе, рука опускается и далее ребёнок не может ею двигать. При осмотре не находят никаких объективных признаков повреждения, но ребёнок остро реагирует на прикосновение к руке.
Вправление подвывиха производит врач. Первая помощь заключается в прибинтовывании руки к туловищу или подвешивании её на косынке.
Ожоги тела
Маленькие дети часто опрокидывают на себя сосуды с жидкостью, тарелку с супом, горячий чайник, могут влезть в таз с горячей водой, схватить горячий предмет. В результате воздействия на кожу высокой температуры возникает термический ожог (последний может явиться следствием воздействия солнечных лучей). Кроме термического, может быть и химический ожог. Он появляется под влиянием крепких растворов кислот, щелочей и некоторых медикаментов (крепкая йодная настойка). Из химических ожогов у детей часты ожоги слизистой рта и пищевода.
В зависимости от продолжительности действия вредного агента и его свойств обожжённая поверхность внешне выглядит по-разному:
- в одних случаях это покраснение и отёчность кожи (ожог I степени);
- в других место поражения покрывается пузырями с мутноватой жидкостью (II степень ожога);
- а в-третьих – тёмным струпом (III и IV степень).
Тяжесть ожога зависит от площади и степени повреждения. При обширных ожогах развивается тяжелейшее общее состояние – шок, от которого ребёнок может погибнуть.
При оказании первой помощи по возможности быстро прекращают действие вредного агента. Если термический ожог произошёл через одежду, её быстро обливают холодной водой. При химических ожогах важно нейтрализовать действие кислоты или щелочи. При ожогах кислотами обожжённую поверхность обливают слабыми растворами щелочей (2% содовый раствор, мыльная вода), а при ожогах щелочами – растворами кислот (уксусная, соляная). А при ожоге нашатырным спиртом обильно поливают поражённую поверхность водой.
Для успокоения боли накладывают примочки с холодной водой, спиртом, одеколоном, раствором марганцовокислого калия. Крайне важна защита обожжённой поверхности от инфицирования. Накладывают стерильную повязку из марли, а если таковой не оказывается, заворачивают ребёнка в хорошо проглаженную пелёнку или простынь. Чем больше площадь ожоговой поверхности, тем незамедлительнее должен быть отправлен больной в больницу. При проглатывании кислот и щелочей первую помощь оказывают в лечебном учреждении.
Обморожения
В холодные дни, особенно при температуре ниже нуля, дети могут столкнуться с серьёзной проблемой – обморожением. Это происходит, если дети долго находятся на ветру в сырой и тесной обуви или одежде. Наиболее уязвимы открытые части тела: уши, нос, щеки, а также пальцы рук и ног.
Сначала на поражённых участках кожи появляется покраснение, которое быстро меняется на бледность. Ребёнок может испытывать боль и часто плакать, но со временем дискомфорт уменьшается из-за потери чувствительности. Это тревожный знак!
Если вы заметили признаки отморожения, важно быстро оказать первую помощь. Начните с общего согревания малыша. Постарайтесь отогреть поражённые области, используя тёплый компресс или грелку. Лёгкий массаж поможет восстановить кровообращение. Как только участок кожи начнёт розоветь и теплеет, срочно отправьте ребёнка в лечебное учреждение.
Запомните, натирать отмороженные участки снегом крайне опасно!
Электротравма
Поражение электрическим током возникает при действии молнии и прикосновении к включённым в сеть неизолированным проводам. В возрасте яселек характерно поражение губ и языка, так как дети берут в рот концы шнуров от электроприборов. У поражённых током наблюдаются общие и местные явления. На месте входа и выхода тока образуются ожоги – «знаки тока», имеющие коричневатый цвет. Общее поражение током может выражаться в остановке дыхания и сердечной деятельности, т.е. наступает клиническая смерть.
При оказании первой помощи прежде всего освобождают детей от действия тока (необходимо принять меры предосторожности: надеть резиновые перчатки, галоши или обернуть руки шелковой или шерстяной материей). При отсутствии признаков жизни немедленно, до прибытия врача, начинают искусственное дыхание и закрытый массаж сердца.
Искусственное дыхание наиболее эффективно способом «рот в рот». Для этого его приподнимают за плечи, запрокидывают его голову, рот и нос прикрывают марлей или платком. Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь плотно прижимает свой рот ко рту ребёнка и вдувает воздух. После расширения грудной клетки вдувание приостанавливают, наступает пассивный выдох. Вдувания повторяют с интервалом в 5-7 секунд до тех пор, пока восстановится самостоятельное дыхание. Одновременно производят массаж сердца.
Закрытый массаж сердца производят ритмическими надавливаниями ладони на нижний край грудины в виде толчка. Интервал между толчками 1 секунда. После 5-7, надавливаний делают паузу на 2-3 секунды для проведения вдоха.
На места «знаков тока» накладывают сухую повязку.
Солнечный удар
При длительном воздействии прямых солнечных лучей на голову детей, в особенности не покрытую головным убором, может возникнуть тяжёлое поражение – солнечный удар, при котором развивается отёк мозга. Признаками солнечного удара является вначале покраснение кожи лица и головы, одышка, повышение температуры тела. Затем наступают рвота, судороги, потеря сознания, расстройство дыхания и сердечной деятельности.
До прибытия медицинского работника детей переносят в прохладное место. Голову обливают холодной водой и прикладывают холодный компресс. При нарушениях дыхания производят искусственное дыхание.
Укусы змей
В летнее время в яслях, которые расположены в лесистой местности или выезжают на дачу, надо опасаться укусов различных змей. При укусе змея выделяет яд, который быстро всасывается и вызывает местные и общие явления: резкий отёк и боль конечности, головную боль, повышение температуры, рвоту, понос.
Помните, что укус гадюки хотя и опасен, но очень редко приводит к смертельному исходу, поэтому не должно быть растерянности, паники. Пострадавшего немедленно отправляют в лечебное учреждение, где проводят необходимые меры борьбы с отравлением змеиным ядом.
Возможности первой помощи при змеином укусе весьма ограничены. Вскоре после укуса, в первые 1-2 часа, можно попытаться отсосать яд из ранки ртом, сплевывая слюну. Но такое отсасывание неопасно лишь в том случае, если у оказывающего помощь в порядке полость рта (нет кариозных зубов, ссадин и т.п.), иначе возможно отравление. Недопустимо перетягивание конечности жгутом для уменьшения всасываемости яда, так как эта процедура не достигает цели и может привести к тяжёлым осложнениям (омертвение конечности).
Укусы насекомых
После укуса некоторых насекомых, в особенности пчёл и ос, возникает местный отёк тканей и чувство зуда. Единичные укусы не представляют большой опасности для детского здоровья. Для успокоения чувства зуда и предотвращения развития отека применяют холодный компресс. У некоторых детей укусы насекомых вызывают общий кожный зуд и сыпь на теле. В таких случаях необходимо посоветоваться с врачом.
Детские заболевания от попадания инородных тел
Маленькие дети очень неосторожны в обращении с мелкими предметами, которые довольно часто попадают в естественные отверстия: нос, наружный слуховой проход, дыхательные пути и др.
Инородное тело глаза
Им обычно бывает песчинка, частица угля, камня, пыль и т.п. При попадании в глаз инородного тела возникает сильная боль, слезотечение. При осмотре на роговице обнаруживают чёрную или серую точку.
Воспитательница сама может удалить инородное тело. Ребёнка хорошо фиксируют на руках у взрослого и кусочком стерильной ваты, свернутым в виде тугого заостренного тампона, осторожно удаляют с роговицы посторонний предмет. При неудаче его направляют на медицинский пункт.
Инородное тело наружного слухового прохода
Обычно дети заталкивают в наружный слуховой проход металлические шарики, горошину, семя подсолнуха, кусочки дерева. Наблюдаются живые инородные тела – насекомые, которые заползают в ухо. Последние должны быть немедленно умерщвлены, так как вызывают резкую боль. Воспитательница закапывает в ухо, в которое заползло насекомое, жидкое вазелиновое масло, спирт. Удаление инородного тела должно производиться квалифицированным лицом.
Инородное тело носа
Дети заталкивают в нос металлические и стеклянные предметы, семена, детали игрушек. При осмотре обнаруживают выбухание, увеличение одной половины носа. Иногда выделяется сукровичная жидкость.
Когда инородное тело расположено близко к наружному отверстию и выступает наружу, можно попытаться извлечь его, пальцами или, зажав другую половину носа, предложить ребёнку высморкаться. Если такой простой приём не даёт успеха, пострадавшего направляют в лечебное учреждение.
Инородное тело пищеварительного тракта
В некоторых случаях дети проглатывают какой-либо предмет, который берут в рот: гвоздь, монету, иголку и другие мелкие вещи, даже небольшую игрушку (например, оловянного солдатика). Очень часто малыши откусывают конец градусника.
Часть проглоченных предметов проходит в желудок, а затем выводится естественным путём, но некоторые задерживаются в пищеводе и вызывают нарушение глотания, что проявляется болями в груди, слюнотечением, рвотой во время еды. Острые предметы могут повредить стенку пищевода, желудка, кишок.
При подозрении на инородное тело пищеварительного тракта в неотложном порядке детей направляют в лечебное учреждение. Лишь при откусывании и проглатывании кончика градусника, даже если при этом попадает ртуть, необходимости во врачебной помощи нет.
Инородное тело дыхательных путей
Мелкие предметы, которые дети берут в рот, при внезапном вдохе, смехе, крике могут попасть из полости рта в дыхательные пути. Попадание инородного тела в дыхательные пути вызывает приступ удушья и кашля. Приступ продолжается от нескольких секунд до нескольких минут, а затем после небольшого светлого промежутка повторяется. При большом диаметре инородного тела создается непосредственная угроза для жизни детей – они задыхаются.
Малейшее подозрение на инородное тело дыхательных путей должно заставить немедленно направить ребёнка в лечебное учреждение.
Детские заболевания, связанные с отравлениями
Недостаточный присмотр и контроль за действиями маленького ребёнка могут привести к неприятным последствиям. Наряду с повреждениями тела, о которых говорилось выше, в практической деятельности воспитательница может столкнуться с всевозможными отравлениями. В некоторых ситуациях яд распознаётся моментально, а в других – определить его природу оказывается крайне сложно.
Отравление – это серьёзная угроза. Это могут быть как растительные яды, так и химические соединения, способные нанести непоправимый вред организму.
Некоторые яды, например, легко обнаруживаются благодаря характерным симптомам: тошнота, головокружение, кожные реакции. Однако есть и такие, которые маскируются под привычные недомогания и оказываются опаснее всего.
Важно помнить, что при первых признаках отравления следует немедленно обратиться за помощью. Чем быстрее врач определит источник проблемы, тем выше шансы на спасение. Будьте осторожны и осведомлённы – это может спасти жизнь вам или вашим близким!
Вот наиболее вероятные виды отравлений, которые могут иметь место в учреждении типа «ясли-сад».
Пищевое отравление
Когда мы говорим о качестве пищи, не стоит забывать, что использование некачественных продуктов может иметь серьёзные последствия. Всего через 6-12 часов после первого приёма такой пищи могут проявиться тревожные симптомы отравления.
Ребёнок начинает жаловаться на мучительные боли в животе. Ситуация усугубляется частой и жидкой рвотой, что может привести к обезвоживанию. Температура его тела начинает подниматься, добавляя дополнительный дискомфорт.
Будьте внимательны к выбору продуктов, следите за их сроком годности и условиями хранения.
Отравление ядовитыми грибами
Прогулки в лесу – это всегда захватывающее приключение, особенно для детей. Но есть важный момент: неопытные дети могут встретить и не разобрать съедобные и несъедобные грибы. Иногда любопытство подводит, и они могут взять в рот, например, гриб мухомор или сморчок, не подозревая о опасности.
Вскоре могут возникнуть серьёзные проблемы. Первые симптомы – это слюнотечение и обильное потоотделение. Если не принять меры, затем появится рвота и даже опасный жидкий кровавый стул. При большой дозе яда ситуация ухудшается – нарушается зрение, начинаются судороги, бред и расстройства дыхания.
Поэтому, выбираясь в лес, важно следить за детьми и учить их, что нельзя трогать еду, если они не уверены в её безопасности.
Отравление беленой
Цветы белены и семена, напоминающие мак, часто привлекают внимание детей. Их яркая красота и необычная форма могут показаться заманчивыми, но за этим скрывается опасность.
Если ребёнок случайно разжует и проглотит эти части растения, последствия могут быть очень серьёзными. Отравление выражается в покраснении кожи лица, которое затем распространяется на всё тело. Он испытывает жгучую сухость во рту, постоянное мучительное желание пить и резкое расширение зрачков.
К тому же, голос становится хриплым, а поведение – чрезмерно возбуждённым. Но не стоит забывать: после такого бурного состояния может наступить полная сонливость, которая требует немедленного внимания.
Важно объяснять детям, что не все красивые растения безопасны. Берегите их здоровье и обучайте осторожности в окружающем мире! Внимание к деталям может спасти жизнь.
Отравление волчьими ягодами
Будьте осторожны с красными мелкими ягодами, растущими на диких кустарниках! Они могут вызвать серьёзное отравление. Аналогичный яд можно найти и в клубнях проросшего или позеленевшего картофеля, а также в паслене. Эти продукты могут скрывать опасность.
Основные симптомы отравления – это рвота, понос и сильные боли в животе. К сожалению, это лишь начало. В более тяжёлых случаях могут появиться дрожание конечностей и расстройства зрения. Затруднённое дыхание – ещё один тревожный сигнал.
Как же должна вести себя воспитательница в подобных случаях? Необходимо помнить, что действие яда на организм очень опасно и может привести к смерти. Следует экстренным образом обеспечить медицинскую помощь. Но в зависимости от местных условий воспитательница может оказать первую помощь, направленную на выведение яда из организма.
При этих и других (неопознанных) видах отравлений оказывающий первую помощь дает пострадавшему ребёнку выпить молоко, содовый раствор, слабый раствор марганцовокислого калия, простую воду и тотчас вызывает рвоту раздражением мягкого неба. Эту процедуру повторяют несколько раз (промывание желудка). Можно поставить очистительную клизму из 300-400 мл воды комнатной температуры. При расстройстве дыхания и сердечной деятельности делают искусственное дыхание и массаж сердца.
Отравление газом
Шалость с газовым прибором, а в сельской местности неправильное обращение взрослых с печным отоплением может привести к отравлению газом. В зависимости от времени, в течение которого дети дышат отравленным воздухом, наблюдаются разные степени отравления. При лёгкой форме отмечаются тошнота, рвота, галлюцинации; в более тяжелых – одышка, сонливость, слабость нижних конечностей, непроизвольное отхождение мочи и кала, понижение температуры тела, обморок.
До прихода врача детей выносят на свежий воздух, дают им нюхать нашатырный спирт, производят искусственное дыхание, к ногам кладут грелки.